定 義
Definition
弱視（amblyopia）是指單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力，或雙眼視力相差兩行以上，眼部檢查無器質性病變。弱視目前全球發病率大約爲1%～5%。
病 因
Causes
在兒童視覺發育早期，由于異常的視覺體驗，造成視網膜成像模糊，視覺信号經由視神經傳入中樞，大腦對模糊的物象産生抑制，從而導緻視力異常。造成弱視的主要發病原因有斜視、屈光不正、屈光參差和形覺剝奪。1. 斜視性弱視 發生在單眼，患者有斜視或曾有過斜視，常見于四歲以下兒童。由于斜視導緻雙眼視線不一緻，兩眼投射至大腦的物像不同，成年以後發生的斜視通常會出現複視，但由于兒童的大腦更具有可塑性，很容易主動抑制斜視眼的視覺沖動，來消除複視，長期抑制形成弱視，斜視發生的年齡越早，産生的抑制越重，弱視的程度越深。2. 屈光不正性弱視 多爲雙眼性，發生在高度遠視（>5.00D）、近視(>6.00D)及散光( 22.00D)而未戴矯正眼鏡的兒童,雙眼視力相等或相似, 無雙眼物像融合機能障礙，不引起抑制，若及時配戴适當的眼鏡，視力可逐漸提高。3.屈光參差性弱視 因兩眼屈光度差異大（遠視相差>1.50D，散光相差>1.00D），造成兩眼投射至視網膜成像清晰度不同，屈光度較高的一眼成像模糊，兩眼融合異常，不能形成雙眼單視，從而屈光度較高的眼出現抑制，形成弱視和斜視。4.形覺剝奪性弱視 在嬰兒視覺發育期，由于眼睑遮擋，如先天性上臉下垂，或者屈光間質混濁，如角膜白斑，先天性白内障等病因造成患眼光刺激不足，産生弱視。
臨床表現
Presentations
1. 弱視患者主要表現爲雙眼或單眼視力低于相應年齡的正常視力，或雙眼視力相差兩行以上。目前我國2011年發布的弱視診斷專家共識中提到，對于3～5歲兒童，視力正常值下限是0.5，對于6歲及以上兒童，視力正常值下限是0.7。2. 單眼恒定性内斜視或者外斜視，斜視眼通常注視差，容易造成斜視性弱視。3. 分讀困難是弱視的特征之一，弱視眼識别單獨視标比識别集合或密集視标的能力好，對于視力表上的單個字體（如字）分辨力比對成行的字要強，又稱之爲擁擠現象。4. 弱視患者可出現雙眼視覺異常，由于視網膜物像不等大或者物像清晰度不一緻，可造成雙眼深度知覺異常，立體視差。5. 形覺剝奪性弱視可出現眼睑遮擋，白瞳症等屈光間質混濁的症狀。6. 此外弱視患者還合并手眼協調差，輪廓認知下降，弱視眼掃視頻率增加，對比敏感度下降，視覺信息處理受損，閱讀障礙等症狀。
診 斷
Diagnosis
1. 詳細詢問相關病史 有無發現斜視，症狀出現的時間。有無眯眼或者偏頭視物，或者平衡感差，走路易跌倒。有無早産或者發育落後。（1）視力檢查：3歲及3歲以下檢查追光追物等視物反應力，使用屈光篩查儀進行屈光度檢查，4歲及4歲以上檢查視力表視力，可進行小瞳下主覺驗光。（2）屈光狀态檢查：對于視力檢查異常，屈光篩查異常的患者使用1%阿托品或者1%環戊通進行散瞳後驗光，以獲得準确的屈光度。（3）眼位檢查，斜視度檢查，雙眼視覺功能檢查，立體視檢查。（5）台式或手持裂隙燈檢查，自然瞳孔和散瞳後眼前節情況，角膜及晶狀體有無混濁。（6）直接或間接檢眼鏡檢查眼底,排除眼底視網膜器質性病變,直接檢眼鏡進行注視性質檢查，排除旁中心注視。（8）有條件時，用視覺電生理輔助評估視力。檢查不合作的患兒可根據公斤體重給予10%水合氯醛口服，睡眠後檢查。4. 鑒别診斷 排除近視或其他屈光不正，這些眼部病變通常矯正視力正常。
治療
Treatments
1. 治療原則 對于确診弱視，一定要在視覺敏感期盡早給予治療，通常認爲大于8歲的兒童超過視覺可塑期，治療變得非常困難。弱視治療有以下原則：去除病因，屈光矯正，遮蓋健眼，藥物壓抑，視覺訓練。（1）斜視性弱視：經過弱視治療，評估雙眼視力平衡，可以手術矯正斜視，有助于重建雙眼視，恢複立體視。對于特殊的限制性斜視或者麻痹性斜視的患者，由于患眼無法注視，難以進行弱視治療，也可先手術矯正眼位，再進行弱視治療。對于超過視覺可塑期的患者，可以手術矯正眼位，改善外觀，提升自信。（2）屈光不正性弱視：這類患者經過散瞳驗光，配戴合适的眼鏡，治療效果一般都很好，存在視力不平衡的患者，可聯合遮蓋治療。（3）屈光參差性弱視：治療同屈光不正性弱視，但這類患者通常矯正視力不平衡，幾乎均需要配合遮蓋治療。1）對于先天性上睑下垂患者，需評估單眼還是雙眼，遮蓋程度及上臉提肌力量選擇是否手術。對于雙眼的患者，可以3歲以後，評估雙眼視力，酌情選擇手術。對于單眼遮蓋的患者，根據瞳孔遮蓋程度，屈光篩查結果，視力發育情況，選擇合适的時機進行手術治療，對于眼睑全遮擋的患兒，可提前到1歲内手術。術後均需要進行屈光檢查，并配合弱視治療。2）對于角膜混濁患者，評估單眼還是雙眼，雙眼混濁程度重的患者盡早手術進行角膜移植；單眼病變患者，需評估混濁程度，病變累及深度，前後節發育情況，酌情進行手術。術後均需要進行弱視治療。3）對于先天性白内障患者，評估單眼還是雙眼，晶狀體混濁程度，存在視覺發育障礙的白内障，推薦盡早進行手術，根據手術年齡，囊袋情況，酌情考慮一期或二期人工晶狀體植入。術後需要進行屈光矯正，配戴眼鏡或者接觸鏡.并進行弱視治療。3.屈光矯正 對于8歲以内兒童，特别是合并内斜視的患者，推薦使用1%阿托品進行散瞳驗光，根據調節力給予合适眼鏡處方。對于8歲以上兒童，已有多次散瞳記錄的患者，可以使用1%環戊通或者0.5%托吡卡胺進行散瞳驗光，複驗後給予合适眼鏡處方。4.遮蓋健眼 遮蓋健眼這種古老的療法已有200餘年的曆史，通過遮蓋優勢眼，強迫弱視眼注視，提高視力，是目前最爲有效的治療弱視的方法。通常遮蓋時間每天2h到6h不等，需定期随訪調整遮蓋頻率和時間，大約25%患者在去除遮蓋一年後視力出現回退，因此在視力平衡後，需逐漸減量去除遮蓋，并進行長期随訪，鞏固治療效果。5.藥物壓抑 對于不能配合遮蓋的患者，可以使用散瞳藥模糊健眼，達到類似于遮蓋的目的，目前臨床最常用的藥物是1%阿托品。美國兒童眼病研究小組（PEDIG）發現使用阿托品壓抑健眼與每天遮蓋健眼治療弱視效果相同。6.視覺訓練視覺訓練是對屈光矯正及遮蓋治療的補充治療，方法多樣，近距離精細訓練是應用時間最長的（串珠，描圖，弱視治療儀）；還有後像治療、紅色濾光片及海丁格光刷被認爲對旁中心注視的弱視治療有效；此外，近年來發展的雙眼分視法，對難治性弱視及成年人弱視有一定的治療效果，由于平衡了初級視皮層的輸入，認爲對雙眼視功能的影響可能比常規治療更優，一定範圍内可改善立體視，其次使用電磁遊戲或視類可能會引起兒童的注意，從而提高對治療的依從性。
保健要點
Key Points
弱視是可治性眼病，并且治療效果很好，但需在視覺可塑期盡早治療，建立健全兒童弱視篩查機制，早期發現、規範治療是決定預後的關鍵。1. 篩查時間 所有學齡前兒童應納入“弱視篩查項目”，對于有條件的兒童可在生後1個月内至有眼科資質的婦幼保健醫療機構進行首次篩查，排除形覺剝奪性弱視。此後可在3歲後，每年進行一次屈光度篩查和視力評估。（1）生後1個月内：光照反應、外眼檢查、眼前節檢查、眼底紅光反射。（2）3歲以上：屈光度篩查、視力檢查、眼位檢查、外眼檢查、眼前節檢查及眼底檢查。（1）父母有弱視家族史的兒童，應重點及早期進行眼保健篩查。（2）早期發現異常視覺行爲，比如眯眼或者偏頭視物，走路易跌倒，一旦發現異常及時就醫，進行視力檢查和屈光度篩查。（3）患兒家庭必須了解治療長期性，兒童治療的依從性，遮蓋治療對兒童生活及心理的影響，及時進行心理疏導，并配合醫生的醫囑，堅持戴鏡，定期複查，建議每3個月定期去醫院評估視功能發育情況，随時調整治療方案。4. 完善三級醫療預防保健網，對于需要手術的患者及難治性弱視患兒可及時有效轉診。
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